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  • 军医详解:放疗治疗癌症9个注意事项

    时间:2019-08-12

  •   放疗是癌症三大治疗手段之一。是用各种不同能量的射线照射肿瘤,以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。放疗可单独使用,也可与手术、化疗等配合,作为综合治疗的一部分,以提高癌症的治愈率。在手术前先作一段放疗使肿瘤体积缩小些,便可使原来不能手术的患者争取到手术的机会。对晚期癌症则可通过姑息性放疗达到缓解压迫、止痛等效果。

      现代医学的发展使人类控制和征服癌症逐步变成现实,在肿瘤的临床治疗中,手术、放疗及化疗是三种最主要的治疗方法,放疗因其适应症比较宽泛,选择性较大,70%以上的恶性肿瘤患者在其治疗的某个阶段都需要接受放疗。

      放射治疗的目的是最大限度地将放射剂量集中到病变区(靶区)内,杀灭肿瘤细胞,而周围正常组织或器官少受或免受不必要的照射,一些重要器官如脑干、晶体、脊髓、肾、性腺等,则需要特别保护。传统放疗技术(即现在很多医疗单位所进行的两野、四野等常规对穿照射技术)只是实现这一目的的初级阶段,其在根治肿瘤的同时,亦带来了正常组织器官的一过性或永久性伤害,甚至以牺牲一些重要器官为代价,是一种纯粹意义上的治疗。肿瘤放疗的理想境界是只照肿瘤,而不照射肿瘤周围的正常组织。现代放疗技术虽然还没有达到此种境界,但计算机技术的超速发展所带来的现代精确放疗技术朝此理想化目标跨越了一大步。

      (1)适合单纯放疗的肿瘤有早中期鼻咽癌、早中期颌窦癌、早期舌癌、早期喉癌、颈段和中段食管癌、早期宫颈癌、早期霍奇金病和早期前列腺癌等。

      (2)适合放疗联合手术的肿瘤有早中期颅内肿瘤、中晚期头颈部肿瘤、早期甲状腺癌、食管下段癌、早中期胃癌、早中期肺癌、恶性胸腺瘤、中期宫颈癌、早中期直肠癌、早中期肛管癌、精原细胞瘤和一些软组织肿瘤等。 (3)适合放疗联合化疗的肿瘤有各期的小细胞肺癌、中晚期霍奇金病、各期恶性淋巴瘤和大部分晚期的恶性肿瘤。 (4)有些腺癌、恶性混合瘤不能首选放疗,如乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌及腮腺混合瘤等,多以手术治疗为主,有时在术前或术后可配合放疗。

      (1)晚期癌症病人有明显的恶病质,如消瘦、脱水、营养状况极差,无法进行放疗者可作为绝对禁忌证。

      (2)食管癌已穿孔,腔内合并大量积液,肺癌合并大量癌性胸水,肝癌合并大量腹水等均应作为禁忌证。

      (3)对放射线不敏感的肿瘤,如软组织肉瘤:纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、成骨肉瘤、神经纤维肉瘤及黑色素瘤等应视为相对的禁忌证。一般不做放疗。

      (4)放疗中度敏感的肿瘤在经过足量放疗后局部又复发时,因正常组织不能再耐受第二次重复照射,应作为禁忌证。

      另外,除肿瘤因素,还有其它严重疾病,如急性感染、尽力衰竭等应在控制病症后再做放疗;有心脏病而肿瘤又位于心脏附近(例如肺癌);有肺功能严重代偿不全的肺癌病人;有明显肝功能障碍的肝癌病均不宜进行放疗;末梢血中白细胞低于4×106/升或血小板低于80×106/升时,均不宜进行放疗,待血象恢复正常后可再考虑放疗。

      所谓精确放疗,即三维适型调强放疗,是指将放疗医学与计算机网络技术、和物理学等相结合所进行的肿瘤治疗方式,整个放疗过程由计算机控制完成。其与传统放疗技术不同之处可概括为“四最”,即靶区(病变区)内受照剂量最大,靶区周围正常组织受量最小,靶区内剂量分布最均匀,靶区定位及照射最准确,优点是“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”,主要包括三维适形放疗及调强适形放疗。

      精确放疗是在常规放疗基础上通过精确的肿瘤定位,精确的计划设计、剂量计算及在治疗机上精确执行的一种全新的肿瘤放疗技术,它融合了三维图象处理技术、高精度的剂量计算算法、尖端的直线加速器系列技术、先进的肿瘤诊断技术、放射生物学前沿研究成果。在精确放疗的全过程中,每一步都强调精度,这相对于常规放疗是质的飞跃。

      三维适形放疗是指使高剂量区剂量分布的形状在立体三维方向上与靶区形状相一致的技术,其结果是高剂量分布区与靶区的三维形状的适合度较传统治疗大大提高,且进一步减少了周围正常组织器官的受照射范围。因肿瘤大多呈浸润性生长,其大体形状都不规则,因此采用此项技术治疗,可进一步提高肿瘤照射剂量减少周围正常组织受量,从而提高肿瘤局控率及生存率,同时减少放射合并症和改进患者的生存质量。

      然而有些情况下三维适形放疗不能完全达到治疗肿瘤保护正常组织的目的。如需要照射的肿瘤周围存在较多的重要器官或正常组织;肿瘤与正常组织或重要器官相互交错;肿瘤组织包绕重要器官等,这时的靶区形状或是“中空”状,或是“马蹄”装状,或是“蟹足”状,普通三维适形放疗难以形成这些特殊的照射靶区形状,这时的放疗需要采用调强适形放射治疗技术,即运用放射治疗专用计算机系统,根据肿瘤形状进行精确定位,让高剂量曲面紧紧包裹住肿瘤而避开周围的正常组织,通过调整靶区内的射线束强度,使肿瘤组织内的每一处都得到理想剂量的照射,所采用的是许多细束且强度不等的射线,不同于三维适形所用的单一整束射线,它通过计算机逆向计算而后在立体空间上实施不均匀照射,其结果是在肿瘤受到致死照射的同时最大限度地保护了周围正常组织,从而减轻了放疗反应,提高了治疗效果。

      就临床举例论之,如一肺癌患者,肿瘤紧贴着脊柱生长,若用常规的传统技术照射,治疗肯定是姑息性的,亦俗称“治不好”,因为脊髓的放射耐受量远低于肿瘤根治剂量,治好了肿瘤肯定是以患者“瘫痪”为代价,如避开脊髓则姑息了肿瘤,二者矛盾不可调和。此种情况,调强适形放疗正好可发挥既治疗肿瘤又保护脊髓的作用,意义重大。又如上颌窦癌浸润眼眶及眼球后,调强适形放疗可起到保护晶体治疗肿瘤的作用,织梦Dedecms建站的核心经验和技巧,再如腹膜后肿瘤,周围有肾脏、脊髓、小肠等重要器官,调强适形放疗在治疗肿瘤的同时可保护周围重要组织及器官。因此,国内外许多专家学者称调强适形放疗是放疗治疗史上的一次革命,它适用于前列腺癌、肺癌、头颈部肿瘤、间皮瘤、中枢神经系统肿瘤等绝大部分肿瘤的放疗,不仅可使患者获得较好的肿瘤治愈率,同时更可使患者得到较高的生存质量,是二十一世纪肿瘤放射治疗的主流。

      首先是定位方面,因为肿瘤受体位、呼吸等因素的影响,位置很难固定,普通放疗是通过模拟定位机定位,用皮肤墨水在病人皮肤上标记治疗范围。而精确放疗很好地解决了体位固定问题,其利用三维立体定向体架及体模和真空垫,先让病人平躺在三维适形治疗床上,然后用体模将病人予以固定,在螺旋CT上进行定位,这样不但能够对肿瘤进行充分固定,且能进行精确的三维立体定向定位,从而最大限度地保证将所有的射线都集中在肿瘤上面,减少误差,避免射线对正常组织的损伤。

      其次在治疗方面,普通放疗是从单一的一个平面来治疗肿瘤的。一个平面治疗时,放射线的剂量不可能一下子达到肿瘤的致死量,使其彻底死亡。因为,肿瘤为正常组织所包绕着,通过单一平面治疗时,如果剂量达到致死量,势必也杀死了包绕着肿瘤的正常组织。因此普通放疗在治疗肿瘤时必须要相对扩大照光范围,病人的照光反应比较明显。 而三维适形放疗是一种立体治疗,可根据肿瘤的立体形状来设置3~6个点对肿瘤组织进行全方位的“攻击“。一个点的剂量虽然很小,但是多个点剂量累积起来,很容易达到肿瘤的致死量,因而它可以比较轻松地达到肿瘤治疗的目的,而且对正常组织损伤微小,病人的放疗反应明显降低,治疗的效果较普通放疗明显提高。

      调强适形放射治疗技术过程极其复杂,不仅要求有精确的定位系统,先进的治疗计划系统及放疗设备,以及严格的质量控制及验证体系,而且更要求有一批高技术素质的放疗医师、物理师和技师队伍的密切配合,目前只有北京、上海、广州等少数大的肿瘤中心可开展此项技术。

      由于计算机技术、放射物理学、放射生物学、分子生物学、影象学和功能影象学的有力支持,以及多边缘学科的有机结合,放射治疗技术已经取得了革命性的进步。据WHO1998年底统计,45%的肿瘤患者可以治愈,其中22%靠手术治愈,18%靠放疗治愈,5%靠化疗治愈。而放疗还有保留器官功能和美容的优势。3维立体定向放射治疗技术必将进一步强化这一优势。近十几年来,我国三维立体定向放疗技术发展极其迅速,从普通放疗发展到三维立体高精度定向放疗,采用了三维立体定向糸统,附加限束装置,体位固定装置,使靶区边缘剂量梯度峻陡下降,使肿瘤靶区与边缘正常组织之间形成锐利的“刀”切状,其目的是给予靶区内高剂量照射,保护靶区外周围正常组织和重要敏感器官免受损伤。

      肿瘤的生长方式和部位复杂,放射治疗照射野应该包括全部肿瘤组织和淋巴引流区以及一定范围的外周边缘,也称安全边缘。要达到射线体积与靶体积形状一致、同时避免对正常组织的不必要照射的要求,绝大多数照射野的形状是不规则的,在过去的临床放疗实践中,一般采用低溶点铅挡块技术实施不规则照射野的放疗。在上个世纪40年代开始有人在二维放疗计划的指导下,应用半自动的原始多叶光栅(MLC)技术或者低溶点铅挡块,采用多个不规则照射野实施最原始的适形放疗,这一技术在临床一直沿用至今已半个世纪。由于计算机技术的进步,放射物理学家用更先进的多叶光栅代替手工制作的铅挡块以达到对射线的塑形目的,用计算机控制多叶光栅的塑形性,可根据不同视角靶体积的形状,在加速器机架旋转时变换叶片的方位调整照射野形状,使其完全自动化。将适形放疗技术提高到一个新的水平。近年来,影像诊断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和邻近的重要组织器官可以三维重建,因而实现了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放疗。目前世界范围内被越来越多的医院及肿瘤治疗中心用于放射肿瘤的临床实践,并逐渐被纳入常规应用。

      实现对躯干部肿瘤三维适形放疗的定位技术要求比较复杂,与头颈部肿瘤放疗技术比较,由于胸腹部生理运动影响影像的三维重建和放疗计划的精确度,另外,躯干部肿瘤体积较大,治疗体积也大;再者躯干部肿瘤的放疗靶体积形状一般不规则。因此,对躯干部肿瘤的三维适形放疗技术的要求比较高。ICRU50号报告对肿瘤体积、临床靶体积、计划靶体积、治疗处方的规范化作了详细说明。广义上讲,在三维影像重建的基础上、在三维治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗。但是利用立体定向放射外科〔SRS〕糸统实施头部肿瘤的三维适形放疗与躯干部肿瘤三维适形放疗的设备和附属器具有所不同,操作技术方面也有一些差别,许多文献报告中一般将用SRS系统进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定向放疗〔Stereotactic radiotherapy,SRT〕,而称采用体部固定架、MLC或低溶点铅挡块实施的躯干肿瘤的放疗为三维适形放疗〔3D-CRT〕。实际上SRS、FSRT、SRT、3D-CRT以及立体定向近距离放疗〔Stereotactic brachtherapy,STB〕都应属于立体定向放疗的范畴。三维适形放疗的实施主要靠如下4个方面的技术支持:

      〔1〕多叶光栅系统MLC,它的种类有多种,有手动、半自功和全自动。它的叶片大小和数目也不尽相同。MLC糸统的用途是:代替铅挡块;简化不规则照射野的塑形过程,从而可以增加照射野的数目以改善对正常器官结构的屏蔽;应用多叶光栅的静止照射野和单一机架角度可用于调整线束平整度;叶片可在机架旋转时移动以适应对不规肿瘤形状的动态调整。

      〔2〕三维放疗计划系统,它的主要特点是在CT影像三维重建基础上的治疗显示。如线束视角显示〔Beameye view,BEV〕功能可以显示在任意射线入射角度时,照射野形状和肿瘤形状的符合程度以及对邻近关键结构的屏蔽情况,是实现“适形照射”的关键功能。治疗方位的显示〔Room-view,RV〕功能,可以显示在治疗室内任何方位所见的治疗情况,这一功能补偿了线束视角显示BEV的不足,尤其是设定射线等中心深度时能同时显示多个线束,可以对治疗技术作适当的几何调整。剂量-体积直方图显示〔Dose-volume histogram,DVH〕功能,可以显示治疗计划的合理性,等剂量曲线包括治疗体积状态以及对整个方案作出评价等。

      〔3〕计算机控制的放射治疗机,新一代的直线治疗机和后装治疗机是由计算机控制的。

      〔4〕定位固定和验证糸统,主要有用于增加重复摆位准确性的体部固定框架、头颈固定架、热可朔面膜、真空垫和限制内脏活动的装置;照射野的证实影像和一些验证设备。尽管三维适形放疗技术的临床应用获得了高剂量射线在靶区内均匀分布,同时最大限度的降低对正常组织的照射;从理论上讲可以大大改善肿瘤的局控率,但是在临床实践中遇到的一个重要问题是:如何确定治疗体积的范围?对治疗体积边缘的认识和确定在很大程度上依赖于影像学技术和操作者对影像读片水平,因此在三维适形放疗中,对治疗体积确定的准确程度与对肿瘤范围的认识密切相关。显然,现代的影像诊断技术对三维适形放疗的实施有着致关重要的作用。

      调强放疗〔IMRT〕是三维适形调强放疗的简称,它与常规放疗相比其优势在于:

      〔1〕采用了精确的体位固定和立体定位技术;提高了放疗的定位精度、摆位精度和照度。

      〔2〕采用了精确的治疗计划:逆向计算〔Inverse Planning〕,上海两会现场体验中国电信5G“双千兆”服务,即医生首先确定最大优化的计划结果,包括靶区的照射剂量和靶区周围敏感组织的耐受剂量,然后由计算机给出实现该结果的方法和参数,从而实现了治疗计划的自动最佳优化。

      〔3〕采用了精确照射:能够优化配置射野内各线束的权重,使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射〔Simultaneously Integrated Boosted,SIB〕。IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望:即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是:明显提高肿瘤的局控率,并减少正常组织的放射损伤。

      当前临床应用较为普遍的是电动多叶光栅调强技术。应用IMRT技术治疗头颈、颅脑、胸、腹、盆腔和乳腺等部位的肿瘤的研究均已得出肯定性结论。Zelefsky等采用IMRT和3D-CRT分别治疗前列腺癌患者,在处方剂量相同〔81Gy〕的情况下靶区剂量分布IMRT明显优于3D-CRT;对直肠癌一早期和晚期放射性损伤发生率IMRT组也明显低于3D-CRT组。利用IMRT治疗头颈部肿瘤,不但可更好地保护腮腺、脑干等量要器官,而且若采用小野追加剂量〔SIB〕技术,可进一步提高疗效。利用IMRT技术进行乳腺癌保乳术后放疗,可改善靶区剂量分布,对肺和心脏的保护更好。国内有多家单位采用IMRT技术放疗鼻咽癌、乳腺癌、食道癌和肺癌等,都有肯定的初步结论。无容置疑,IMRT必将成为今后放射治疗的主流方式。

      提高靶区剂量放疗是提高肿瘤局控率的关键,由于肿瘤及周围正常组织的空间位置在治疗中以及治疗期间是不断变化的,如果对这些变化及误差不给予充分的重视,可能会造成肿瘤脱靶和/或正常组织损伤增加,使疗效降低。放疗过程中位置不确定性的影响因素主要归纳为二个方面:一是照射野位置的糸统误差,这是指由于在象定位、计划和治疗阶段的资料传送错误以及设计、标记或治疗辅助物如补偿物、挡块等的位置误差;二是照射野位置的随机误差:指由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时病人解剖位置的变化,如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、胸腹水和肿瘤的增大或缩小等引起的位置差异。临床实践和实验研究均证实上述误差将对肿瘤靶区及周围正常组织的剂量分布产生明显的影响,在适形和调强放疗中更为明显。近年来,电子射野影像系统〔EPID〕、CT等设备已可对靶区的不确定性进行更精确的研究,包括位置和剂量的验证,并通过离线和在线两种方式进行校正。新型的EPID安装在加速器上,在进行位置验证的同时,还可以进行剂量分布的计算和验证。目前还有CT-医用加速器、呼吸控制系统如将治疗机与影像设备结合在一起,每天治疗时采集有关的影像学信息,确定治疗靶区,达到每日一靶,即称为影像学指导的放疗〔IGRT〕。

      在传统的观念中,外照射计划中照射野应完整覆盖解剖学影像CT、MRI所标示的肿瘤靶区,并给予均匀剂量照射。例如放疗前列腺癌,由于传统影像学技术的限制,我们不能充分显示癌组织和正常前列腺组织的差异,而将整个前列腺纳入靶区,这与放疗的理论并不一致。而且更重要的是:在肿瘤靶体积内,癌细胞的分布是不均匀的,由于血运和细胞异质性的不同,不同的癌细胞核团的放射敏感性存在很大差异,给整个靶体积区以均匀剂量照射,有部分癌细胞可能因剂量不足而存活下来,成为复发和转移的根源;如果整个靶区剂量过高,会导致周围敏感组织发生严重损伤。另外,靶区内和周围正常组织结构的剂量反应和耐受性不同;即使是同一结构,其亚结构的耐受性也可能不同,势必对放疗的预期目标产生影响。

      根据生物学靶区〔BTV〕的理论,生物靶区可初步定义为:由一系列肿瘤生物学因素决定的治疗靶区内放射敏感性不同的区域。这些生物学因素包括:

      〔4〕浸润及转移特性等。这些因素包括肿瘤靶区内肿瘤细胞敏感性差异和正常组织的敏感性差异,而这些生物靶区均可通过现代先进的综合影像学技术显示,为生物适形放疗夯实了基础,也拓展了广阔空间。如把主要反映器官组织功能,属于功能影像范畴的核磁共振波普〔Magnetic resonance spectroscopy ,MRS〕、正电子发射断层扫描 (positron emission tomography ,PET) 、单光子发射计算机断层扫描(Singlephotonemission computer tomograpy, SPECT)等影像与主要反映形态解剖结构变化,属于解剖影像范畴的X线、CT等影像进行图像融合技术。这些图像融合技术应用于放射治疗计划系统中成为生物适形治疗计划的基础。近年来,以PET、SPECT、MRS等为代表的功能性影像技术发展迅速。利用FDG-PET可以反映组织的代谢情况;通过乏氧显像剂如氟硝基咪唑〔18-FMISO〕可以对肿瘤乏氧进行体外检测;通过11C-蛋氨酸可检测肿瘤蛋白质代谢;通过18F-胸腺嘧啶核苷可检测肿瘤核酸代谢等。研究表明,PET的应用可改变至少30%肿瘤的放疗方案。而且随着CT-PET的应用,大大提高了图像的性能和质量。功能性核磁共振〔fMRI〕技术的应用也令人振奋,fMRI可以显示脑功能,反映氧供和血管生成状态,从而为脑外科和脑部放疗提供重要信息,可以使脑重要功能区得到最大程度的保护。利用特殊的脉冲回波动态成像技术,可以扫描组织血液灌注、血脑屏障渗透性,不但可以区分正常和肿瘤组织,还可评估肿瘤的类型和分级,预测和评价疗效。

      目前,IMRT的发展使放射治疗剂量分布的物理适形达到了相当理想的水平,而生物和功能性影像则开创了一个生物适形的新纪元,有物理适形和生物适形紧密结合的多维适形治疗必将成为新纪世肿瘤放射治疗的发展方向。Chao等采用Cu-ATSM作为PET乏氧示踪剂,在头颈部肿瘤进行了体模及人体研究,结果表明,利用Cu-ATSM PET及逆向计划系统在GTV接受80Gy的同时,给予PET显示的乏氧靶区剂量可达到80Gy,而腮腺剂量大多低于30Gy,这一研究结果证实了生物调强放疗〔Biological Intensity Modulated RT〕的可能性。California大学的研究人员采用质子核磁光谱成像,应用于前列腺癌放射治疗计划和治疗评估。在肿癌区胆碱的相对浓度较高,而正常前列腺组织和良性增生区的柠檬酸浓度较高。基于这一区别,他们正在利用IMRT计划对高胆碱/柠檬酸区域给予更高剂量的照射,同样是源于生物适形调强放疗的治疗模式。

      三维立体定向放疗技术,在20世纪最后二十年间发展迅速,尽管还有不少问题有待克服,但它所显示的优点是不容置疑的,它的建立、发展和完善标志着肿瘤放射治疗进入了“精确定位、精确计划、精确治疗”为特征的时代已经到来,三维立体定向放疗也给我们放射肿瘤临床医生、放射物理学家、放射生物学家筑起新的高技术平台,提出了更高的技术要求。

      在治疗肿瘤的几种有效手段中,近年来,放射治疗从理论到实践都在迅速发展,专家们逐步认识到放射治疗可使肿瘤及病灶周围的正常组织受到放射线的损伤。放射治疗出现的急性损伤,多在放射治疗中或放射治疗后几个月之内发生,而在放射治疗后几个月到几年出现正常组织的损伤称为晚期损伤,会有某一部分身体结构与功能的改变,还会在治疗成功的肿瘤患者身上出现放射线诱发癌症的可能,随着时间的推移,晚期损伤发病率会不断增加。晚期放射损伤影响患者的生存质量,严重的放射损伤有致命的危险。Rubin等在评价研究晚期放射损伤时曾举例证明,RTOG83-02方案,对脑神经胶质瘤行超分割治疗,剂量范围1.2~1.6Gy,每日2次,总剂量72Gy,结果生存率比常规治疗有所降低,原因是部分患者的晚期致命损伤降低了生存率。放射线是一把双刃剑,它在杀灭肿瘤细胞的同时又造成正常组织的损伤。

      细胞的放射敏感性取决于细胞的类型和分化程度。在所有细胞中,干细胞对放射线最为敏感,正在成熟的细胞放射敏感性较低,不再分裂的充分分化了的细胞是放射抗拒的,因此,放射线照射后分化最差的细胞层次损伤最重。

      在肺部肿瘤的放射治疗中,肺组织往往会受到一定剂量的照射,造成不同程度的放射损伤。肺放射损伤所产生的并发症—急性放射性肺炎和放射性肺纤维化,是胸部肿瘤放射治疗剂量的限制因素。动物试验显示,给予全肺根治剂量照射后,在数周至数月内将产生明显的肺内充血、肺泡间质水肿、肺泡内充满渗出液。随后是炎症细胞浸润,肺泡上皮细胞脱落。数周后,间质肺水肿转变为胶原纤维,肺泡间隔增厚,结果造成气体交换障碍。在淋巴瘤、纵隔肿瘤肺癌和乳腺癌的放射治疗中,约5~15%的患者出现放射性肺炎的临床症状,常表现为低热、咳嗽、胸闷,重者可出现呼吸困难、胸痛、持续性干咳、痰中带血、X光胸片可显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高影,CT可显示肺间质密度增高的改变,当超过耐受剂量时,可以产生严重的放射性肺炎,临床症状严重,出现急性呼吸窘迫、高热,常可导致患者死亡。患者度过急性期,肺炎症状会持续数月,但组织学改变将继续发展,逐渐进入肺纤维化期,在此阶段仍易产生合并症危及生命。

      心脏受到照射后,心包是最容易发生损伤的部位,同时心肌、冠状动脉、心内膜、心瓣膜也会受到损害,常有心电图异常。斯德哥尔摩试验比较乳腺癌放疗后和单手术治疗,结果显示左乳腺癌妇女因术后放疗而使心脏受到高剂量照射时,因冠状动脉疾病死亡者远高于单手术组。导致乳腺癌局部治疗总生存率的提高被晚期心脏死亡率的升高所抵消。

      食管受到照射后可引起放射性食道炎、粘膜溃疡,患者出现胸骨后烧灼感、吞咽疼痛、食道狭窄、纤维化,导致吞咽困难,甚至食道穿孔而危及生命。Phillips等报告单次大剂量照射后,第3天食管的基底层就有空泡形成并缺乏有丝分裂,同时角化的鳞状细胞层变薄。7~14天增生的基底细胞和再生上皮区域与完全剥脱的区域同时出现,21天后出现基底细胞层增生加速和鳞状细胞层增厚,使管壁僵硬,失去弹性,管腔进一步狭窄。

      胃受到15~20Gy照射即可出现胃酸和胃蛋白酶分泌抑制,当剂量≥50Gy时,容易发生溃疡,并继而发生出血、穿孔。临床症状主要有厌食、恶心、呕吐及体重下降。胃后期反应的临床症状有:

      1、消化不良:发生于照射后0.5~4年;2、胃炎:发生于放疗后1~12个月,伴有胃窦部痉挛或狭窄,胃镜下可发现平滑肌皱襞和粘膜萎缩,病理基础为粘膜下组织发生纤维化;3、慢性溃疡:发生于放疗后5个月,经久难愈,常伴有粘膜下组织纤维化。有学者对照射后出现消化性溃疡的胃粘膜进行了连续活检,发现急性粘膜反应最早的变化为主细胞和壁细胞的凝固性坏死,严重期出现腺体结构消失、粘膜变薄和慢性炎性细胞浸润,胃酸的分泌也受到严重抑制。

      腹盆腔受到中等剂量照射后,小肠即可出现对营养物质和水的吸收障碍,导致腹泻,大肠的急性损伤常表现为里急后重,便血或直肠粘液过多,放射性直肠炎的溃疡如延至肛管则出现直肠疼痛。动物实验显示,单次较大剂量照射后数小时,肠隐窝增生部分即发生有丝分裂停止,细胞坏死,特征为核固缩、碎裂和核溶解,如剂量15Gy,细胞丢失仍将继续,在其后几天累及越来越多的基底层表面,超过7-10天,可因电解质、水和蛋白质丢失及感染(急性肠道放射综合征)而死亡。如果个体存活,肠粘膜将发生永久性改变,绒毛变得短而钝,继而出现吸收障碍,肠壁挛缩,频发肠梗阻,这种改变也见于腹盆腔患者的常规放疗后,尤多见于宫颈癌和前列腺癌的治疗中,也多见于儿童。Schultheiss报道,有高血压、糖尿病等慢性病史者往往存在血管的损害,且一般情况较差,肠道的放射损伤发生率较高,Eifel等报告宫颈癌放疗后10年小肠梗阻发生率亦较高(约14.5%)。

      放射性肝损害,常发生在放疗后的2~8周,患者出现腹水、肝肿大,右上腹不适或疼痛,来势较猛,症状较重,多数患者有突然出现的黄疸。部分放射性肝损伤患者可表现为慢性过程,可在治疗结束后约1年出现腹水、门脉高压及呕血,症状类似肝硬化。Faiardo等认为射线造成的中央静脉和血窦内皮细胞的损伤,激活了凝血机制,同时放射线对机体的纤维蛋白溶解机制抑制,最终导致纤维蛋白局部沉积,血管腔狭窄、闭塞,肝细胞大片变性、坏死,胶原及网状纤维结缔组织增生,肝纤维化,此时的肝损伤多难以逆转。

      肾脏属放射敏感性组织,在进行盆、腹部及脊柱照射时,一定要注意保护,肾脏的放射性损伤主要表现在肾小管萎缩、硬化、末梢小动脉炎、小动脉闭锁、肾小球萎缩。放射性肾炎组织学改变进展较慢,而一旦出现放射性损伤又是绝对不可逆的,在损伤的表现期间虽有肾小管上皮的增生以及肾小管的再生,但增生的上皮和肾小管无助肾功能的恢复,肾脏的放射耐受量极低,TD23Gy/30f/5周的照射量即可引发放射性肾炎。

      膀胱、尿道、输尿管的放射损伤主要表现在尿路上皮细胞的损伤,临床出现膀胱刺激症状(尿频、尿急)。尿路平滑肌对放射线也很敏感,早期常有水肿发生,继而出现细胞破坏,正常的平滑肌细胞可为纤维母细胞所取代,最终形成组织纤维化,造成管腔狭窄,膀胱容量下降及压力上升,最终导致肾瘢痕形成和肾功衰竭。

      我国肿瘤治疗水平要落后美国十年,十年前(1999年)美国肿瘤临床治愈率和我国目前水平基本相似40%左右。十年后的今天,美国肿瘤临床治愈率已达82%,短短的十年翻了一倍,是什么原因使美国肿瘤治疗水平产生如此巨大的“质”的飞跃呢?功劳应归于肿瘤治疗保护医学。

      美国自2003年实行肿瘤保护医学以来,目前已形成了较为规范的治疗保护体系,各医院都有肿瘤治疗保护科室,直接参与肿瘤病人的治疗。对每一个肿瘤病人都要进行心理、音乐、营养、保护治疗及康复训练的具体指导及应用。“常规治疗+肿瘤治疗保护”这种新的治疗模式使美国肿瘤治疗水平产生了质的飞跃,美国临床肿瘤学会(ASOO)把这个新的治疗模式称为肿瘤治疗的第二个里程碑,詹姆斯博士也因此获得了该学会颁发的“医学终身成就奖”。

      2007年8月,北京大医康民中医药研究院率先在北京成立了:肿瘤治疗保护中心;北京大医康民中医药研究院的龚仆大夫,在肿瘤治疗保护领域取得了新进展,率先在国内采用国际公认的癌症治疗保护防治法,共有二十种方法,冠名为“龚仆大夫癌症防治二十法”;龚仆大夫认为,治肿瘤必须摒弃以“瘤”为中心的防治观念;开展肿瘤治疗保护新疗法,主要是给病人服用肿瘤治疗保护剂:“虫草灵芝孢子胶囊”、“高聚生蛋白口服液”、“灵芝五味子胶囊”+音乐疗法+心理疗法,总有效率、临床治愈率均有显著提高;临床应用多年来,已使众多患者延长生命达5年以上,最长超过19年,患者至今健在,治愈率已达82%以上,康复患者遍布全国各地。国内首创的肿瘤治疗保护“癌症防治二十法”,对于完善医生的治疗方法以及癌症患者的科学抗癌,起到了很好的指导作用;医学界同行和广大癌症患者一致认为“癌症防治二十法”技术新,治法全,效果佳,应该大力推广。

      1、保护病人器官及组织,提高免疫功能,提升人体耐受能力,按时、按量完成放疗方案。

      l 硒能增强免疫力。人体的淋巴结、肝脏及脾脏等器官中硒含量较高,而这些组织正是免疫细胞的集中地。因此,补硒可以有效提高放化疗患者的免疫力,使其顺利完成放化疗。

      l 硒能减少化疗药物的毒性。研究显示,在化疗前后服用较大剂量硒,可以减少白细胞降低,恶心、呕吐、食欲减退、严重脱发、肾毒性等副作用,从而有助于合理加大化疗药物的剂量,以取得更好疗效。

      l 硒能降低化疗药物的耐药性。长期化疗,恶性肿瘤细胞容易产生耐药性。使用化疗药物的同时补充高剂量硒,可以显著降低恶性肿瘤细胞对化疗药物的耐药性,使之始终对化疗药物保持敏感,易于治疗。

      l 硒能清除有害自由基。硒是强抗氧化剂,人体在放疗时大剂量补硒,可以迅速提高机体抗氧化能力,清除有害自由基,减少放疗时的副作用。

      需要注意的是,虽然硒可以对放化疗的副作用有着极好的抵御效果。但是在选用补硒制剂时也要注意,不可大剂量补充以免造成硒中毒。根据山东省微量元素研究会汤传忠先生的研究,体恒健硒维康口嚼片含有的蛋白硒,活性高吸收率好,安全无副作用,能较好的为癌症患者减轻放化疗带来的痛苦!

      1、可有效清除手术、放化疗后残余的癌细胞及微小病灶,预防肿瘤的复发和转移。

      2、可增强放疗敏感性,减少放疗毒副作用;抵抗化疗药物的免疫抑制作用,增强对化疗药物的敏感性,提高化疗的疗效。

      3、由于生物免疫治疗具有免疫调节和体细胞修复作用,在治疗肿瘤的同时,大部分患者尤其是放化疗后的,可出现消化道症状减轻或消失、皮肤有光泽、黑斑淡化、静脉曲张消失、停止脱发并生长、白发变黑发等“年轻化”表现,精神状态和体力亦有明显恢复等现象,从而大大提升肿瘤患者的生存质量。

      4、对于失去手术机会或癌细胞复发、转移的晚期肿瘤患者,能迅速缓解其临床症状,大部分患者出现瘤体缩小甚至消失或长期带瘤生存的治疗结果;而对于放化疗无效的患者,或对化疗药物产生耐药性的患者,同样可以采用生物免疫治疗延长生存期。

      生物免疫治疗联合放疗可防止癌症的发展,有效缓解放疗带来的损伤,降低副作用和不良反应,从而提升患者的抗癌免疫力,增强放疗疗效,延长患者生命,提高生存质量,据数据统计,生物免疫治疗联合放疗后,患者的5年生存率将提高30%以上,大大超出了其他疗法的生存率。

      放疗前后均可应用生物免疫治疗。一般来说,放疗前应用可防止肿瘤的复发与转移,增强患者自身免疫力。

      放疗后2周后方可采用生物免疫治疗,可进一步增强放疗的疗效,降低放疗的毒作用,防止肿瘤的复发与转移。

      生物反应调节剂(biological response modifiers,BRM)又名生物调节剂,是免疫治疗剂的新术语。凡某一类物质主要通过免疫系统直接或间接增强机体的抗肿瘤效应,并对肿瘤有治疗效果的药剂或方法,都可称为生物反应调节剂。

      这些BRM药物包括对机体免疫功能有增强作用、调节作用及能恢复、重建免疫功能的药物,多种细胞因子如淋巴因子、单核因子、肿瘤生长抑制因子和胸腺因子等;免疫活性细胞如细胞毒性T淋巴细胞、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞),细胞因子激活的肿瘤浸润淋巴细胞(TIL细胞)等。

      另外,某些中药、多糖类,皂苷类及微量元素也能促进免疫功能,均可以作为生物调节剂。 国家批准的皂苷类BRM药物其中效果突出的是人参皂苷rh2。人参皂苷rh2是从人参中提取出来的一种抗癌的活性小分子,能阻断癌细胞DNA,抑制癌细胞增殖,诱导癌细胞分化,控制肿瘤的活动。而且对体质虚弱的病人有更明显的效果,可提升抗病能力,提升生活质量。同时,基本无毒副作用,可作为保守治疗的最佳的药物选择

      病人最多出现的是厌食,味觉迟钝的状况。这时家属要耐心地鼓励病人多进食,饮食以营养丰富,清淡、易消化的食品为主。要注意菜肴的色,香、味、形,以调动患者的视觉,嗅觉,达到增加食欲的目的。

      口干、咽疼是头颈部或胸部肿瘤病人放疗时最常见的放射反应,是因放射线损伤了唾液腺及粘膜所引起。这时可食清凉,无刺激性的饮食,避免坚硬、粗造的食物。不宜吃或少吃烟熏、炸、烤食物,少吃腌渍食品,不吸烟、不饮酒,酒精能使许多致癌物活化,使免疫功能降低。饭菜的温度不宜太热,肉要剁细,蔬菜或水果若无法咽下可以榨成汁饮用,并可口含冷开水,也可用麦冬、甘草煎水当茶饮。

      腹部肿瘤放疗时,部分患者会出现这些症状。可以吃葡萄青梅山楂糕、砂仁鲫鱼、梅苏糖、柿饼泡饭等都可以预防恶心呕吐。饮食宜清淡而少油腻,少食多餐,菜中可放少量姜汁以调味,尽量避免不新鲜的或气味怪异的蛋白质食品及其他食品,也可口含新鲜生姜片,或用陈皮,柿蒂、竹茹煎水当茶饮,可减轻胃肠道反应。

      病人要适当增加活动量,多食新鲜蔬菜,水果,及其他富含纤维素的食物,如土豆,红薯、苹果、梨等。

      由于放疗可引起骨髓抑制,表现为白细胞和血小板下降等。为防止骨髓抑制引起血象下降,要注意加强营养,适当多食鸡、鸭、肉等宜采用煮,炖、蒸等方法烹制。可以吃大枣、香菇、黄芪、党参、小茄香、丁香、牛肉、羊肉、羊奶、乌骨鸡、海参、牛肚、阿胶、鸡肉、鸡蛋、鸽肉、鸽蛋、白鳝、甲鱼、太子参、山药、冬虫夏草、银耳、燕窝、猴头菇、枸杞子、花生仁等。也应该适当服用硒维康口嚼片帮助缓解骨髓抑制。还可以选择含铁较多的食品,如动物的肝脏,腰子、心脏、蛋黄等。[2]

      癌症放疗后多伤阴耗津,出现头晕、烦躁、失眠、口苦、渴饮,舌红苔黄或光剥,脉细数等症状。可选服清肺养胃,滋润生津之品。如雪梨、荸荠、西瓜、冬瓜、绿豆、香菇、银耳等甘寒清淡的食物。

      制作:将太子参、无花果洗净切片,兔肉洗净切成小块。把全部用料一齐放入炖盅内,加开水适量,炖盅加盖,文火隔水炖2小时,调味即可。随量饮汤食肉。适应于放疗后体质虚弱,气短,口干者。

      制作:将燕窝、雪耳用清水浸泡洗净,加适量水,文火久煮至燕窝与雪耳消溶,调入蜜糖15~24克,温服。适用于放疗后出现阴虚血热,口干烦渴者。

      制作:将水鱼宰杀后去内脏,洗净切块,黄芪用纱布包,与杞子、水鱼一起加水适量炖熟烂,去黄芪渣,油盐调味服食。适用放疗后出现眩晕、贫血,或白细胞减少,疲乏无力者。